医療保険に手術給付金を含んでいる保険商品は多くありますが、保険会社や商品によって給付額・給付条件が異なります。
手術が必要になった際にお金の心配をせずに済むよう、手術給付金の仕組みを理解しておきましょう。
今回は、医療保険の手術給付金についての基礎知識や、保障内容を決めるときのポイントを解説します。
医療保険の手術給付金とは？
医療保険の手術給付金とは、病気やケガで保険会社所定の手術を受けたときに支払われる給付金のことです。
入院給付金とともに主契約に含まれる商品が多くなっていますが、特約として手術給付金の有無を選択できる商品もあります。
手術給付金の保障金額は大きく以下の2種類に分けられます。
手術給付金の種類
定額タイプ：手術の種類にかかわらず、外来か入院中に受けたかどうかで給付金の金額が変動するタイプ。
倍率変動タイプ：外来手術は定額、入院中の手術は手術の種類によって給付金の金額が変動するタイプ。
定額タイプの場合は「外来手術1回につき5万円」「入院中の手術1回につき入院日額の10万円」のように、手術の種類に関係なく受け取れる給付金額が決まっています。
倍率変動タイプの場合は、手術の種類に応じて受け取れる給付金額が変わります。
例えば入院給付金日額1万円の医療保険に加入し、給付倍率20倍の手術を受けた場合、手術給付金は20万円受け取れます。
開頭術や開胸術のような重大な手術ほど倍率が高くなり、給付金額も多くなるのが一般的です。
手術給付金の種類は基本的に商品ごとに決まっていますが、契約時に定額タイプと倍率変動タイプのどちらかを選択できる商品もあります。
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外来手術と日帰り入院手術の違い
外来手術とは、手術当日に来院して手術を受け、その日のうちに帰宅する手術です。
「日帰り手術」と呼ばれることもあります。
日帰り入院とは入院日と退院日が同一日となる入院を指します。
例えば、午前1時などの深夜に緊急搬送されて手術を受け、その日の夕方に退院するようなケースがあてはまります。
医療保険の手術給付金は、入院を伴う手術の方が外来手術よりも給付金額が多くなるケースが一般的です。
日帰り入院手術の場合は、外来手術よりも多くの手術給付金を受け取ることができ、さらに入院給付金も受け取ることが可能です。
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医療保険の手術給付金の対象になる手術
医療保険の手術給付金の対象になる手術の範囲は、大きく2つのタイプに分けられます。
手術給付金の給付対象になる手術の範囲
公的保険制度の対象となる約1,000種類の手術
保険会社の約款で定めている88種類の手術
どちらのタイプかは、商品によって異なりますが、現在主流なのは、公的保険制度に連動して約1,000種類の手術を保障するタイプです。
病院から受け取る領収書の手術欄に点数が記載されていれば基本的に請求対象となるため、保障範囲がわかりやすいという特徴があります。
対象となる手術は商品によっても異なるので、商品の約款を確認する必要があります。
なお、以下のような手術については手術給付金の対象外となり、給付金が支払われません。
手術給付金の給付対象外になるケース
治療を目的としていない手術
保険加入前に生じた病気やケガを原因とする手術
約款で給付対象外と定めている手術
治療を目的としていない手術には、正常分娩による手術や美容整形などが該当します。
また、一般的には手術給付金の支払い対象になるのは、保障開始後に発生した病気やケガを原因とする手術のみです。
保障開始前に発生した病気やケガを原因とする手術は保障されません。
手術を受ける可能性があることを隠して保険に加入するのは「告知義務違反」です。
給付金が支払われないばかりか、契約を解除されるリスクもあるので正確に告知をしましょう。
約款で給付対象外と定めている手術の例としては以下のようなものが挙げられます。
約款で給付対象外と定めている手術の例
創傷処理
皮膚切開術
デブリードマン
骨または関節の非観血的整復術、非観血的
整復固定術および非観血的授動術
抜歯手術
鼓膜切開術
鼻腔粘膜焼灼術、下甲介粘膜焼灼術および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術
鼻内異物摘出術および外耳道異物除去術
角膜・強膜異物除去術、結膜下異物除去術および結膜結石除去術
