「くも膜下出血の治療」は何を目的に行う？生存率を左右する“術後2週間”も医師が解説！

くも膜下出血の治療法とは？メディカルドック監修医がくも膜下出血の治療法・急性期における治療法・治療薬・原因・なりやすい人の特徴・検査法・予防法などを解説します。

監修医師：
㮈本悠嗣（医師）

【経歴】
奈良県立医科大学医学部卒業後、市立奈良病院で初期臨床研修を修了。神戸市立医療センター中央市民病院救急科専攻医、同院脳神経外科専攻医を経て、2024年大阪大学大学院脳神経外科専攻に進学。救急専門医、脳卒中専門医、脳神経血管内治療専門医、脳神経外科専門医。救急医療から脳神経外科領域まで幅広い診療経験を積む。脳卒中や脳血管障害の高度専門治療・研究に従事し、患者さん一人ひとりに寄り添った医療の提供を目指している。

「くも膜下出血」とは？

まず、脳というものは、頭蓋骨の中に存在しますが、三層の膜構造によって守られています。頭蓋骨の直下には、硬膜という字の通り硬い膜があり、続いてくも膜、軟膜と続いています。くも膜というものは、文字通り蜘蛛(くも)の巣が張り巡らされたような状態の膜です。くも膜のさらに下に、脳を栄養する血管である動脈や脳そのものが存在しています。くも膜の下で、出血が起こることをくも膜下出血と読んでいます。原因としては大きく2つに分かれます。1つは外傷性、つまりは頭などの怪我によって、くも膜下に出血をきたす場合。もう一つはくも膜下の動脈に存在する動脈瘤の破裂によってくも膜下出血を来す場合です。一般の方々が想像されるくも膜下出血とは後者の、脳動脈瘤が破裂することによるくも膜下出血と思われます。以下は、脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血(動脈瘤性くも膜下出血)についてのご説明をさせていただきます。

くも膜下出血の主な治療法

動脈瘤破裂によってくも膜下出血が起こっている場合、一番大事なことは一度破裂してしまった動脈瘤が再破裂することを予防することです。なぜなら、破裂した直後の動脈瘤にはかさぶたのようなものがくっついて自然に血が止まっていると考えられていますが、これが特に発症後6時間程度の急性期には剥がれやすく、再度出血を起こすと、さらに重症化してしまい、亡くなられる方が増えたという研究結果があるためです¹⁾。
また、基本的にくも膜下出血という病気自体は一度出血が起こってしまったら、出血を回収することは困難です。そのため、治療というよりも、その病気によって引き起こされる体のいろいろな不調(具体的には意識障害、麻痺、呼吸困難、心不全など)に対して集中的に管理を行うことで発症前の状態に回復してもらうことが重要となってきます。これらを統合して、基本的には脳神経外科がある病院でなおかつ、集中的な治療が可能な集中治療室(ICU)あるいは脳卒中専門の集中治療室(SCU)が備わっている病院で管理されることが多いです。検査としては、頭部CT、頭部MRIなどでまず診断をつけ、さらに治療の種類によっては脳血管撮影というカテーテルを用いた検査を行うことがあります。治療、つまりは再破裂の予防処置としては、破裂した動脈瘤に対して開頭クリッピング術、コイル塞栓術および母血管閉塞術のいずれかが選択されることが多いです。

開頭手術やコイル塞栓術、母血管閉塞術による治療は、脳神経外科の先生がおられる病院で行われることが多く、術後の管理が重要となってきますので集中治療室や脳卒中専門の集中治療室を完備している病院で手術が行われることがほとんどです。また、発症後の再破裂のリ開頭手術やコイル塞栓術、母血管閉塞術による治療は、脳神経外科の先生がおられる病院で行われることが多く、術後の管理が重要となってきますので集中治療室や脳卒中専門の集中治療室を完備している病院で手術が行われることがほとんどです。また、発症後の再破裂のリスクが高いため、鎮静、鎮痛管理といって、患者さんには痛み止め、具体的には医療麻薬などで鎮痛を図り、鎮静薬を使うことで眠ってもらって、気管挿管や呼吸器などを使って全身麻酔を導入します。これにより血圧のコントロールなどが容易にできるようになるため、再破裂のリスクを一定の割合で下げられると考えられています。
無事に開頭手術やコイル塞栓術、母血管閉塞術による治療が終了した後は、集中治療室あるいは脳卒中専門の集中治療室に入って管理を続けることが一般的です。この２週間というのは、脳血管攣縮と言ってくも膜下出血により脳の動脈が細くなってしまい（攣縮）、最悪の場合には脳梗塞が起こってしまう病態が起こりやすいのが２週間程度と言われているからになります。

この脳血管攣縮が起こらないように、電解質管理や体液管理という体の水分バランスを筆頭に全身の管理をより慎重に管理する必要があります。入院期間や退院までの期間に関しては、疾患の重症度によって左右されます。くも膜下出血の患者さんの約1/3は重篤であり、発症時に心肺停止や卒倒が見られ、病院に到着する前に亡くなられるか、病院に運ばれても治療が困難である場合があります。残りの1/3は中等度の重症で、後遺症として寝たきり、重度の麻痺状態や高次機能障害になることがあります。最後の残り1/3程度の患者さんが社会復帰可能という具合になります。あくまで一番経過が良い場合の話にはなりますが、最短でも2週間程度、普通１ヶ月程度は入院して治療を継続するケースが多いです。
２週間程度経過したあとには、リハビリのためにもう少し長く入院され、残念ながら回復が芳しくない場合には療養型病院と言って長期間入院が許可されるような病院に行って入院継続される方もおられます。
退院後の通院に関しては、一概に決まったフォロー間隔や治療タイミングというのはなく、それぞれの症例ごとに判断されます。通常動脈瘤のクリッピング後の再発は極めて稀とされておりますが、年に一度程度はフォローされていることが多いです。母血管閉塞術後の再発も開頭クリッピング術同様ほとんど無いと言われております。コイル塞栓術後の再発は予測が難しく、年に最低でも一度程度は頭部MRI検査や脳血管撮影検査などでフォローされていることが多いです。開頭クリッピング術に比べて再発の可能性は高いと言われています。ただ、再発していても再治療が必要となることは更に限られることが多く、再治療まで行くかたもおられます。その判断基準に関しては施設の慣習などによって左右されます。
下記では、開頭手術やコイル塞栓術、母血管閉塞術それぞれの治療の詳細を解説します。

開頭クリッピング術

開頭クリッピング術は、まず頭の皮膚を切開して、頭蓋骨を露出させ、ドリルで頭蓋骨に穴を開けて頭蓋骨を外します。その後、硬膜を切開し、くも膜の下に存在している脳動脈瘤を脳の中を分け入って探し、コブ状に隆起している動脈瘤の根っこの部分をチタン製のクリップなどを用いて挟みます。動脈瘤の形状などからクリップの種類を選択します。クリップすることができればあとは、頭蓋骨を戻して皮膚を縫合して手術は終了です。脳神経外科にて行われ、入院期間は1ヶ月程度が一般的です。

コイル塞栓術

コイル塞栓術は、患者さんはすでに全身麻酔が導入されている状態で、カテーテル検査室に搬送されます。そこで、鼡径部の血管からカテーテルを挿入し、大動脈を逆行して頭蓋内の血管までカテーテルを進めます。治療の最中に再破裂することも考えて、脳動脈瘤が破裂してしまったときのために、カテーテルの中にバルーンカテーテルという先端に自在に調整可能な風船がついたものを留置して、仮に脳動脈瘤が破裂してしまっても風船を膨らませて血流を遮断して大事に至らないようにするために使います。バルーンカテーテルが留置されたら、続いて破裂した脳動脈瘤の中にカテーテルを挿入します、安全に挿入するために一番慎重な操作が必要になる部分です。無事に動脈瘤の中にカテーテルを留置することができれば、ここからコイルというプラチナ製などの金属の柔らかい針金のようなものを入れていきます。こうすることで動脈瘤の中がコイルで詰められて、再度破裂しないようにする効果があります。脳神経外科の血管内治療専門医がいる病院で行われ、入院期間は1ヶ月程度が一般的です。

母血管閉塞術

母血管閉塞術は、開頭手術で母血管閉塞を行う場合は通常、脳動脈瘤のある血管を閉塞させるのですが、その血管が閉塞してしまったことで脳に与えられる影響を最低限にするために、他の血管を体の一部から採取して人工的な血液の回り道を作る、バイパス術も併用されることが多いです。カテーテルでの母血管閉塞ではそういったバイパスを作ることは困難であり、逆にいうと、治療対象となる血管が仮に閉塞したとしても自然なバイパスがすでに存在しており脳へのダメージは殆ど無く治療できる場合に選択されます。脳神経外科にて行われ、入院期間は1ヶ月程度が一般的です。