「褥瘡（床ずれ）は病院でできるもの」というイメージがあるかもしれませんが、実際には在宅療養中に発生することは珍しくなく、また、一度できた褥瘡の治療の多くも在宅で行われています。つまり、在宅医療にとって褥瘡の予防・診断・治療は重要な課題であり、予防と治療の主体は在宅にあると言えるのです。今回は、在宅医療で新たな褥瘡を作らない、すでにある褥瘡を悪化させないポイントを解説します。本記事では、医療法人あい友会理事長の野末睦医師が解説します。
今まで問題なかったのに…突然、褥瘡が新規発生する理由
褥瘡とは、体の一部に持続的な圧力が加わることで血流が障害され、その結果として生じる皮膚や皮下組織の損傷のことをいいます。
褥瘡が悪化すると、患者さんご本人は痛みや不快感に苦しむだけでなく、ご家族や介護施設の職員、訪問看護師など、日々ケアにあたる人たちにとっても、処置に多くの時間と労力を要することから、大きな負担となります。
そのため在宅医療では、褥瘡を「治す」以上に「つくらない」こと、すなわち予防が何よりも重要になります。
例えば、脳卒中後で寝ている時間が長く、1年、2年と在宅療養を続けている患者さんが、それまで一度も褥瘡をできなかったにもかかわらず、ある日突然、褥瘡ができてしまうことがあります。
そのようなとき、ご家族からは、
「1年以上ずっと同じように介護してきた、今まで一度も床ずれなんてできなかったのに、どうして〈急にできてしまった〉のでしょうか？」
という言葉を耳にすることがあります。
同様の状況は介護施設でも起こります。介護職員から「今まで問題なかったのに、なぜ〈急にできてしまった〉のでしょうか？」と相談されることがあります。
実は、この疑問には、褥瘡予防を考えるうえで非常に重要なヒントが隠されています。
栄養状態、皮下脂肪の量…患者さん自身の変化が大きく影響
重要なのは、褥瘡の発生はベッドやマットレスなどの環境要因だけでなく、患者さん自身の変化が大きく影響しているということです。
加齢や病状の変化、栄養状態の悪化などによって、皮膚の強さや血流の状態は少しずつ変化します。また、それまでクッションの役割を果たしていた皮下脂肪が減少すると、以前と同じ環境で過ごしていても、骨とベッドとの間に局所的な強い圧力が生じるようになります。その結果、それまで問題なかった環境でも褥瘡が発生してしまうのです。
したがって、褥瘡を予防するためには、体重の変化や栄養状態、活動性などを含めた患者さんの全身状態を継続的に把握し、その時々の状態に応じて、除圧方法や体位変換、マットレスなどの環境を見直していくことが重要になります。
そして、このような変化を最も早く発見できるのは、患者さんの身近にいる方々です。訪問看護師、介護施設の職員、ご家族が、「少し赤くなっている」「いつもと皮膚の様子が違う」といった小さな変化に早く気づき、それを訪問診療医へ伝える。このような多職種とご家族による継続的な観察と連携こそが、褥瘡予防の最大の鍵になると私は考えています。
近年では、エアマットをはじめとする体圧分散・除圧を目的とした医療機器が大きく進歩しています。そのため、私たち訪問診療医は、こうした機器に関する知識を常にアップデートするとともに、福祉用具や医療機器の提供業者とも日頃から密接に連携しておくことが重要です。
また、見落とされやすいのが、車椅子で過ごす時間の除圧です。寝ているときだけでなく、座位でも局所には強い圧力がかかります。特に介護施設では長時間の座位が続くことも多く、座っているうちに体が前方へずれ落ちることで、「ずれ（せん断力）」が加わり、褥瘡が発生しやすくなります。さらに、クッションの選択や調整が十分でないことも少なくありません。
筆者自身は、こうした座位での褥瘡予防には、空気で体圧を分散するエアクッションが非常に有用だと感じています。以前から、ロホ®クッションのような独立した多数の空気セルで構成されたクッションを使用することが多く、患者さんの体格や状態にもよりますが、セルの高さが5cm以上あるタイプを選ぶことが少なくありません。比較的導入しやすく、座位での褥瘡予防を考える際には、有力な選択肢の一つになるでしょう。