医療費を削り続ける日本の政策は、産科や小児科の崩壊を招くのではないか。本記事では、産婦人科医の宋美玄氏とジャーナリスト西村章氏に高額療養費制度の改悪や出産への保険適用をめぐる問題を現場の視点から語ってもらった。
お二人曰く、このままでは金銭的な問題で治療を受けられず、命を諦めてしまう人が続出する未来が待ち受けているという。
また、関節リウマチで人工関節の手術経験もある高市首相は、高額療養費制度の見直し法案を成立させてしまったが、なぜ同じように難病に苦しむ人を、更に苦しめるような政策を進めたのか？ 問題だらけの医療制度を考察する。
産婦人科の現場から見た日本の医療制度の問題点
宋 医療費を抑えなければならないという考え方も、どうなのかなあ、と思います。他の国では、医療は成長産業だと捉えられているんですよ。でも、日本では医療費をずっと抑えようとしていますよね。私は医療業界にいるからよく分かるんですけど、うちの業界はもうジリ貧なんですよ。
たとえば大きな医療法人が夜遅くまで診療して数をたくさんこなすと、効率的に経営できる。でも、個人経営のクリニックで真面目に診療しているところは、とてもペイするような診療報酬じゃない。医療へのアクセスもどんどん悪くなっていて、たとえば東京でも救急車を呼んでもなかなか受け入れ先が決まらない、ということだって現実に起こっています。
だから、医療費の総額を削減しなければならない、という凝り固まった頭をちょっと見直す必要があるんじゃないかなと思います。たとえば、保険で見る部分と自費でできる部分をもっと切り分けていくのもひとつの方法だろうし。
西村 混合診療を解禁にすると、貧富の差によって医療にアクセスしやすい人とそうじゃない人に分かれてしまうんじゃないか、と素人ながら思うので、そこは正直なところ、どうなんだろうという気がするんですが……。
宋 治療に松竹梅があって自費診療の人は松で保険だけの人は竹、というような命に格差をつける混合診療のあり方をイメージされると、もちろんそれはおかしいと思います。でも、異常なほど厳格な「全か無か」みたいな今の制度のあり方は、医療現場にも患者さんにも不便なんです。
産婦人科は保険診療と自費がすごく入り乱れていて、少しでも自費診療部分が発生したらすべてを自費にしなければならない、みたいな状態なので、それはちょっとおかしいんじゃないかと常々感じています。
たとえば子宮体がんの検査をするときに、痛いので麻酔をかけましょう、と思っても、麻酔は保険が効かないので検査をすべて自費診療でやらなければいけなくなるんです。オプションの麻酔だけを自費にするのはダメなの？ と思うんですが、今の制度ではそういうことができないようになっているんですよ。だから、そういうところはもうちょっと柔軟にした方が、患者さんにとってもいいと思うんです。ちょっと話題は逸れましたけど。
西村 特に産科の場合は、経営が厳しいとか地方ごとの格差が激しい、ということはしばらく前から言われていますよね。
宋 そうですね。出産は保険適用じゃないので、岸田政権時代に出産一時金を42万円から50万円に上げたんですが、コロナ前の出産が100万人だった時代に42万円を配るのと、80万人を切っている現状で50万円を配るのを比べると、国の総支出は明らかに減っているんですよね。2025年の出生数は70万人すれすれですから、それで産科が維持できるわけがないんですよ。
これは高額療養費制度の外側の問題ですけれども、国が医療費を削るあまり産科や小児科のインフラを維持できなくなってきている現状は、誰が問題意識を持って指摘してくれるのだろう……、と思っています。
西村 2026年度からは出産を実質無償化する、という方向だそうですが、あれはどういうことなんですか。
宋 出産費用が高い、という声がすごく多いので出産一時金を42万円から50万円に上げたものの、値上げ分で吸収されてしまうので、我々が値付けをできないように保険適用にして、3割の自己負担部分を給付することで無償化にしよう、と言っているんです。
でも、保険適用になっても差額ベッド代や食事、アメニティの部分は保険外の別途請求になるのでどうやっても無償にはならないし、家族も泊まれる一泊数十万円の豪華な個室代も無償にしましょうという意見には、きっと誰も賛成しないでしょう。
無痛分娩の問題もあります。先ほど説明したとおり、混合診療は禁止なので無痛分娩を希望すると全額自己負担になります。しかも、無痛分娩を保険適用にすると、無痛分娩に対応した産科で産める人とそうじゃない人というアクセスの不平等感が出てしまう。
東京都の場合は2025年の秋から無痛分娩に20万円の助成金を出すようになったんですが、残念ながら希望者全員の安全な無痛分娩に対応できるキャパシティは東京都にありません。そういうところで産めた人は助成金をもらえるけれども、予約できなかった人は助成金ももらえないし無痛分娩もできない、という格差が生じてしまいます。だから、多くの人が想像しているような、「出産無償化で全員がタダになった、わーい」みたいなことにはならないと思うんですよ、今の制度をどういじっても。
西村 出産を保険適用にすると、医療者にものすごく負担がのしかかってくる、と、以前おっしゃっていませんでしたか？
宋 そうですね。不妊治療でもそうなんですが、地方の場合は都市部に比べると様々な経費が安いんです。だから、保険適用で全国が同一価格になると、東京など都市部の産科は大打撃だけど、地方によっては従来の価格設定よりも保険点数で高い報酬をもらえる、という現象も発生します。一方で、地方は出産数の減少が急速だし、2年に1度の診療報酬や薬価の改定で物価変動が反映されないリスクも大きくなる可能性があります。
国として、47都道府県全体でどうやって安全なお産をできるようにするのか、という議論やグランドデザインもなく、とにかく出産費用が高いと妊婦が文句を言わないように、産科医がプライシングできないように、ということしか政府の姿勢からは見えてきません。
今後、お産が難しい空白地域が増えてくると、きっと産科医のせいにされるんだろうな、周産期の医療事故や医療崩壊が発生すると「現場がちゃんとすれば救えた命だ！」とセンセーショナルに言われるんだろうな、という危機感しかないですね。
示されない「グランドデザイン」
西村 現場の医療者が皺寄せを一手に引き受けている状態もおそらく限界に来ていて、救急医療の受け入れが崩壊寸前だという話も見聞きするようになりましたよね。
宋 最近では、初期研修を終えただけで医療経験も技術も未熟な若手医師が、報酬が高くて当直もない美容整形へ直接行ってしまう「直美」が増えて問題視されていますよね。あの人たちの将来のキャリアはヤバいだろうな、と思うけれども、その反面で、医療を支えるために身を粉にして働いて、薄給で365日24時間の勤務体制に加わるかというと、「そういうキツいことはしたくないよね」と考えてしまう気持ちもわからないではないです。
西村 グランドデザインを示さない、と先ほどおっしゃいましたが、一事が万事そうなんでしょうね。
宋 全体としての医療費をどうしたいのかということが何も見えないまま、「はい、高額療養費制度を削りま～す」みたいなことをやっているように見えてしまうんです。医療費全体は何十兆円もあるのに、これで抑制できる金額ってせいぜい2000億円とかそういうレベルの話じゃないですか。
西村 しかも、予算委員会や厚生労働委員会での上野厚労大臣の説明だと、「何千億というスケールの話でも、ひとりあたりの保険料抑制額を計算すると百数十円になってしまうことはご理解ください」と言うんですよ。「いやいや、そこを減らしてくれなんて最初から誰も言ってないでしょ」ということがまったく彼らには通じないんですよね。
宋 むしろ国民に説明するのであれば、「ひとりあたり100円少々の負担をしていただくことで現在の高額療養費制度が成り立っています。存続にご協力と理解をお願いします」というべきですよね。
西村 そうですよね。超高額薬剤が増えている、ということも彼らは言うけれども、高額薬剤が国民医療費の圧迫要因ではないことは様々な論文でも指摘されています。要するにたとえ単価が高くてもそれを何人の患者がどのくらいの期間使うのか、ということを考えると、総額では決して大きな金額にはならないわけですよね。しかも、「それで助かる命があるのなら、ひとり数百円程度の保険料負担くらい全然構わない」という意見が多数を占めるだろうと思います。
宋 だって、「保険料を100円安くしてほしいから高所得者がもっと負担しろ」みたいな意見も全然見かけないですよね。
西村 厚労省も上野厚労大臣も「皆さんの保険料を安くします」と言っているんですが、「そのために、なぜ一番最初に高額療養費に手をつけるんですか？」「それは順番がおかしいでしょ」と最初からずっと指摘されているにもかかわらず、「保険料がお安くなります」と判で押したようなことばかり繰り返すんですよ。
宋 回答になっていないですよね。
