政府が推進し、ついに法案が成立した高額療養費の自己負担上限額引き上げ。その背景には「異次元の少子化対策」こと「こども未来戦略」の財源確保という隠れた意図があったとされる。そこから透けてみえるのは、制度利用者の命を軽視する政府の信じられない対応だ。
書籍『高額療養費制度 ひろがる日本の〈健康格差〉』より一部を抜粋・再構成し、いかにして政府側の思惑がめくれていったかを考察する。
背後に「異次元の少子化対策」あり
そもそも、なぜ厚労省は、高額療養費制度の自己負担上限額引き上げに着手したかったのか。換言すれば、この引き上げで患者の自己負担が上がる（＝公費負担分が減る）ことによって見込まれる国民医療費の歳出削減を、なぜそんなにも急いで2025年度の予算案に盛り込みたかったのか、ということだ。
ヒントのひとつは、先の「毎日新聞」記事に記されている、「新たに始まる少子化対策に伴い、政府は社会保険料抑制に向けて社会保障制度の改革に着手しなければならない状況にある」という一節だ。
2024年11月21日の医療保険部会でも、厚労省担当者が「あるいはこども未来戦略との関係もございますけれども」と発言している。
この「こども未来戦略」とは、少子化や人口減少を食い止めるために岸田内閣が203年6月に打ち出して同年末に閣議決定された、子ども・子育てに国家を挙げて取り組む強化策のことだ。
「次元の異なる少子化対策」というフレーズが、当時はメディアなどでも多く取り沙汰された。このこども未来戦略で計画するさまざまな少子化対策や子育て関連手当の拡充では、2024年度から2026年度まで集中して取り組む「加速化プラン」に必要な予算が3,6兆円規模とされた。
その歳出に必要な財源は、増税ではなく従来予算の活用と歳出改革の徹底で賄う、ということがこの「次元の異なる少子化対策」の大きなセールスポイントでもあった。
このこども未来戦略加速化プランに必要な「子ども・子育て支援金」をどこからどう捻出して調達してくるかという概要は、こども未来戦略の閣議決定後に開催された、こども家庭庁の第5回子ども・子育て支援等分科会（2024年2月19日）の資料＊1で示されている。
そこでは、必要な3,6兆円を賄う歳入は「既定予算の最大限の活用等」で1,5兆円、「歳出改革の徹底等」で2,1兆円（内訳は「公費節減の効果」1,1兆円と「社会保険負担軽減の効果」1兆円）を見込んでいることが、矢印を用いて図示されている。
なかでも「歳出改革の徹底等」という枠囲みに伸びる矢印の元にある「社会保険負担軽減の効果」の隣には「社会保障改革の徹底（改革工程を策定）」と記されており、そのことからも、改革工程の推進でこども未来戦略の加速化プランに必要な金額を捻出しようと考えていたことがわかる。
ちなみに、2023年12月22日に行われた第二回こども政策推進会議では、当時の新藤義孝内閣府特命担当大臣が「『改革工程』に沿って、全世代型社会保障制度を構築する観点から、2028年度までに徹底した歳出改革を行い、それによって得られる公費節減の効果と社会保険負担軽減効果を活用します。この公費節減の効果で、1,1兆円程度となります」と説明している＊2。
この「社会保障改革の徹底」で削減できると見込んでいた金額は、2024年12月27日に財務省が発表した2025年度政府予算案の資料（＊3）13ページの図「令和７年度社会保障関係費の全体像」で示されている。
この資料によると、高額療養費からの調達はざっくりと200億円程度と見積もられていたようだ。
なお、酒井なつみ衆議院議員の予算委員会質問（1月31日）で、高額療養費の自己負担上限額引き上げによる予算削減額を酒井議員が訊ねた際に、厚労省の鹿沼均険局長は「来年度予算への影響につきましては、限られたものとなりますが、引き上げがない場合に比べて国費で約200億円減少となります」と回答している。答弁内容は、財務省政府予算案資料の数字とも、当然ながら一致している。
「持続可能性を高めるために改革を」というロジックのウソ
高額療養費制度の自己負担上限額引き上げは、国会の論戦などで石破首相や福岡厚労相が「国民医療費の倍のスピードで高額療養費が上昇している」「非常に高額な薬剤が近年は増えている」「次の世代においてもこの制度を持続可能にしなければならない」等々の理由を何度も述べてきた。
彼らの主張は、高額療養費制度に内在する理由のために自己負担額を引き上げなければならないのだ、というロジックだった。
しかし、ここまで見てきたことからわかるように、「引き上げなければ制度が持たない」と政府関係者たちが言っていたことは、引き上げをもっともらしく思わせるための、いわばあとづけの理由で、むしろ、高額療養費の自己負担上限額を引き上げることによって公費負担分を抑え込み、それで削減できた費用を子ども・子育て支援金に回したいから、という外在的な由がむしろ本音に近い部分で先行していたように見える。
現役の与党政治家や官僚が「こども未来戦略に必要な資金を捻出するために高額療養費の出費を抑え込む必要がある」と公の場で明言したことは自分の知る限りではなかったように思うが＊4、ここまで見てきた各官庁の資料を並べて俯瞰すれば、そのようなストーリーは自然と浮かび上がってくる。
ただ、こども未来戦略の予算は社会保障にかかる費用を削減することで捻出するという方法自体は、当時の岸田政権が「このプラン実行で国民の負担を増やすようなことはしない」と喧伝してきた既定路線ではあった。
釈然としないのは、その社会保障費用削減の対象として、改革工程でも着手時限などを特に定めていなかった、しかも医療のセーフティネットである高額療養費制度に、なぜあえて白羽の矢を立てたのか、ということだ。
そのヒントになる記述が、高額療養費〈見直し〉案が厚労省の医療保険部会で議論され始めた時期の2024年11月28日の「朝日新聞」に掲載されている。第三面の吉備彩日記者による署名記事「高額療養費の上限引き上げ 子ども政策財源捻出へ」は、以下のように記している。
「厚労省幹部は『できるなら見直しは避けたい』と話す。それでも引き上げざるを得ないのが子ども関連政策の財源捻出のためだ。昨年末に閣議決定した『こども未来戦略』は、児童手当の大幅拡充など年3,6兆円規模の対策を盛り込んだが、うち1,1兆円は、2028年度までに社会保障の歳出削減で賄う」「数ある項目の中から（高額療養費が）選ばれたのは、法改正を経ずに閣議決定で制度改正できることなどが要因だ」（カッコ内補足と傍点は筆者）
同様の記述は、2025年度の予算案閣議決定に関連して高額療養費の〈見直し〉案を伝える12月27日の「朝日新聞」記事「社会保障費の抑制に腐心 『高額療養費』見直しで年1600億円削減」で、前記の吉備彩日記者が再度言及している。
「厚生労働省内にも『できれば手をつけたくない』（幹部）という声があった。だが、法改正を経ずに閣議決定で制度改正できることから、医療費の窓口負担増などよりも政治的ハードルが低いとみられ、削減項目として選ばれた」
さらに日を遡れば、2024年6月の「毎日新聞」記事にも、「法改正が不要な高額療養費の見直し」（傍点筆者）という一節がある。これらの新聞記事でさらりと記されている、高額療養費の制度変更に法改正が不要、とはいったいどういうことなのか？
高額療養費制度の根拠法は健康保険法などだが、その健康保険法＊5 第五節「高額療養費及び高額介護合算療養費の支給」の第15条第2項には、以下のような記述がある。
「高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める」（傍点筆者）
政令ならば、国会で法案として時間をかけて議論しなくても、内閣が閣議で決定できる。先に紹介した新聞記事で「法改正を経ずに閣議決定で制度改正できる」「法改正が不要」と記しているのはそういうことだ。
実際に、2015年に現役世代の収入区分を三段階から五段階へ変更したときも、2017年に高齢者の自己負担上限額を引き上げたときも、法律の改正ではなく、すべて政令で変更が行われたが、大きな反発などは起きていない。
そもそも高額療養費制度を利用している人々は国民全体の中でもごく少数だろうから、自己負担上限額を引き上げる決定を行っても従来の制度変更同様に抵抗が少ないだろう。そんな読みの甘さが、おそらくは霞ヶ関関係者の中にはあったのではないか。
