政府と厚労省が「医療費の自己負担上限額を今後も引き上げ続ける」という明確な意志を示す中、私たちは自分の健康をどう守ればいいのか。高額療養費制度の〈見直し〉案の成立は、政府が「世界に冠たる」と自画自賛する国民皆保険制度の存在意義を揺さぶってさえいる。東京大学の五十嵐特任准教授が指摘する医療制度の「本当の問題」とは。
書籍『高額療養費制度 ひろがる日本の〈健康格差〉』より一部を抜粋・再構成し、欧州の保険制度とも比較しながら考察する。
そもそも、国民皆保険制度とは？
医療制度は国によって異なり、各国それぞれの地域性や文化に応じた優れたシステムを持っている。
その意味で、巷間よく耳にする自称「世界に冠たる日本の国民皆保険制度」は、もはや自画自賛の域を出ず、少なくとも自己負担額に関して日本の医療保険制度は世界の中でぬきん出て素晴らしい制度とはいえない、ということは、立教大学・安藤教授が指摘していたとおりだ。この点については、東京大学で薬剤経済学や医療政策・公衆衛生学を研究する五十嵐特任准教授も賛同する。
「日本は基本原則として、窓口負担3割、高齢者1〜2割、という定率負担ですが、世界を見渡すとこのような定率負担の国はじつはそれほど多くなくて、定額負担などの国の方がむしろ一般的かもしれません（［表4］）。フランスは日本の制度にやや近いともいえますが、定率負担分をさらに負担してくれる別の保険に入っている人も多いので、日本のようなシステムを取っている国は、じつは結構少ないんです。
政治家や一部の医療関係者には『海外には日本の優れた高額療養費制度のようなシステムがない（だから高額療養費制度を多少程度なら改悪することも妥当である）』という人もいますが、国によってシステムそのものが違います。
窓口支払い3割のような定率自己負担自体がない国なら、「自己負担が高額になってしまったときの救済措置」である高額療養費制度も当然存在しないわけです（たとえば年間医療費の自己負担が定額の200ユーロであれば、治療費が一定以上の高額になる事態がそもそも発生しないため、日本のように3割負担で支払いが100万円に達する場合の救済措置も必要がない）。
だから、故意なのか思い込みなのかはわかりませんが、皆が自説に都合のいいように『世界に冠たる──』という言葉を使っているような傾向は感じます。
そもそも国民皆保険制度とはいったい何ぞや、と考えてみましょう。
WHOが提唱する皆保険（ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ）の主旨＊1は『皆が安価で必要な医療を受けられること』です。もう少し細かく見ると、『安価』とは『経済的に苦しくならない状況で』と定義されています。だとすると、自己負担が高く経済毒性が発生している今の日本の保険制度は、もはや国民皆保険とはいえないのではないか、という結論になってしまうんです」
2024年冬にいきなり降って湧いたように発生した高額療養費の〈見直し〉問題は、まさにその象徴的事例といっていい。
ただし、とも五十嵐特任准教授は言う。
「政府案が2025年3月に一時凍結されたことで、『はい、めでたしめでたし』となったのではなく、『では、我々は国民医療費や今の医療制度をどうしたいのか』という方向へ議論は移行しましたよね。
それはおそらく、新型コロナウイルス感染症を経験し、この高額療養費自己負担上限額〈見直し〉案に直面したことで、医療に関する国民的な意識がかなり変わりつつあるからだと思います。変わりつつあることが〈是〉なのかどうかはわかりませんが、そういうことを考えざるをえない世の中になってきた、ということは事実でしょう。
たとえば20年前であれば、病気の治療で数千万円もする高い薬を使う人はかなり珍しい状況だったと思いますが、国全体が年老いてきた分、たとえば認知症にしてもがんにしても今まで以上に身近な存在になってきて、その負担を皆で少しずつ分け合っていけばかなりの額になる、ということが広く認識されるようになってきたと思います。
今までは保険料を上げたり税金を上げたりしながら、ちょっとずつ皆の負担を増やしてごまかしながらやってきたけれども、だんだんごまかしきれなくなってきて、医療分野とて、もはや『そこのけそこのけ医療が通る』という聖域ではなくなってしまった。それでも、『いや、そうはいっても医療は大事な分野だから』と皆が思っていたところに、国は一番大事な高額療養費制度にいきなり手を突っ込んで削りにかかってきたわけですよね。
だから、私たち自身が自分たちの医療をどうしたいのかをしっかりと考えておかなければ、政府はいつどこに手をつけてくるのかわからない。一連の高額療養費問題は、少なくともそのクリティカルな危機感を共有する契機になったと思います。つまり、自分たちの面倒をどこまでどうやって見るのか、ということについて我々は自分たち自身で真剣に考えなければいけない時代になってきた、ということです」
めでたしめでたし、じゃねえ
自分たちの面倒をどこまでどうやって見るのか、と五十嵐特任准教授が指摘するとおり、〈見直し〉案凍結後に再開した議論は「医療保険制度改革全体の中で」高額療養費制度のありかたを考えるという方向へ向かった。その結果、高齢者の窓口負担割合を一定程度、現役世代と同水準にするアイディアや、OTC類似薬の保険適用見直しなどが俎上に載せられていった。
これらのさまざまな見直しには、それぞれどんな長所・短所があり、日々の生活と将来の社会にどんな影響をもたらすのか。それを我々自身が理解していなければ、五十嵐特任准教授が指摘するように、「いきなり一番大事なところを削りにかかってくる」事態がふたたび発生しないとも限らない。
そして実際にそれは、2025年12月16日に高額療養費制度の在り方に関する専門委員会の名義で厚労省が発表した「高額療養費制度の見直しの基本的な考え方」＊2の2ページ目に記された次のふたつの文章にもはっきりとあらわれている。
「高額療養費制度を将来にわたって堅持していくためには、制度の不断の改革に取り組んでいかなければならない」「近年の医療費の伸び等に一定程度対応した形での自己負担限度額の見直しを行っていく」
これらの文言からわかるのは、政府と厚労省は自己負担上限額を今後も引き上げていくという明確な意志を持っている、ということだ。自己負担上限額の引き上げは、ここまで見てきたことからも明らかなとおり、制度利用者の破滅的医療支出や経済毒性を悪化させ、中長期的には政府関係者などが自賛する「世界に冠たる」国民皆保険制度をむしろ毀損する方向へ作用すると思われるが、そのリスクを彼らははたしてどこまで自覚しているのか。
では、その高額療養費制度が日本社会にとって真のセーフティネットとして今後も機能し続けるためには、どのようなところを見直してゆくことが望ましいのか。
五十嵐特任准教授は、現行制度の数々の課題も解決する方向での修正が望ましいだろう、と話す。
「年間所得に応じて一カ月の支払い上限額を設定する現状の方法だと、やはりアンバランスさは拭いきれません。実現可能性はともかくとしても、たとえば欧州諸国のように一年間で所得全体の何パーセントまでを支払い上限にする、などの方法がスマートなように思います。
もちろん完璧な解決策にはならないでしょうが、少なくとも月あたりの自己負担上限額に到達するために薬をたくさん処方したり、ギリギリで自己負担上限の対象にならない事案が発生したり、といった制度内の矛盾はある程度軽減されると思います。
凍結後の議論を経て、多数回該当はひとまず現状維持になり、十分ではないとはいえ年間上限額の適用が開始されることにもなりました。その意味で、一定程度の評価をできるとは思いますが、『今の制度だって問題はあるんだぜ』ということは、やはり言っておきたいですよね。
『現状維持のままじゃあ、めでたしめでたし、じゃねえぞ。むしろ、全然めでたくねえんだからな』ということですよ」
文／西村章
註
＊1 WHO, “Universal health coverage”.
https://www.who.int/health-topics/universal-health-coverage#tab=tab_1
＊2「高額療養費制度の見直しの基本的な考え方」高額療養費制度の在り方に関する専門委員会、二〇二五年一二月一六日。
https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001613051.pdf
